医療不正分析市場の規模、シェア、トレンド分析レポート：ソリューションタイプ別（記述的分析、処方的分析、予測的分析）、提供モデル別（オンプレミス、クラウドベース）、アプリケーション別（保険金請求審査、薬局請求問題、支払い整合性、その他）、エンドユーザー別（公共機関および政府機関、民間保険会社、第三者サービスプロバイダー、雇用主）、地域別（北米、ヨーロッパ、アジア太平洋、中東およびアフリカ、ラテンアメリカ）の予測、2025年～2033年

医療詐欺分析市場の成長要因

医療詐欺事件の増加

医療業界は長年にわたり、医療詐欺という根深い問題に悩まされてきた。医療分野における不正行為の蔓延は、医療詐欺分析ソリューションの利用を促進する大きな要因となっている。不正行為には、虚偽の申告、なりすまし、請求詐欺など、さまざまな欺瞞行為が含まれる。

• 米国量刑委員会によると、2022会計年度には431人が医療詐欺の犯罪者として特定され、これは窃盗、器物損壊、詐欺に関連する犯罪全体の約8.4%を占めています。2018会計年度以降、医療詐欺で有罪判決を受けた人の数は1.4%増加しています。このように、医療詐欺の急増が世界の医療詐欺分析市場を牽引しています。

医療保険分野の成長

政府の閉鎖とコロナウイルスのパンデミックにより、健康保険高齢者の健康保険加入者数は急増している。加えて、高齢者の健康保険加入者数も急増している。加齢は様々な健康リスクと関連しており、様々な病気に対する感受性の低下も伴う。さらに、世界的に慢性疾患の蔓延が進むにつれ、健康保険への需要もそれに伴って増加している。

• マッキンゼー・アンド・カンパニーによると、医療保険業界は継続的な成長を示し、最も急速に拡大している分野として浮上した。2018年には6.9％、2019年には5.9％の成長率を記録した。

さらに、2019年には世界の保険料収入の約26％が医療保険によるものでした。医療保険加入者の増加に伴い、不正行為の可能性も高まり、こうした不正行為を検知・防止するための信頼できるシステムの必要性が高まり、ひいては世界市場の成長を後押ししています。

抑制要因

標準化の欠如

医療分野では、標準化されたデータ形式と相互運用性基準が不足している。データ形式の不統一とデータ収集の不均一性は、包括的かつ効果的な不正検出アルゴリズムの開発において大きな課題となっている。米国保健福祉省が2018年に実施した調査によると、全国的なメディケイドデータの不備は、公共部門における不正検出の有効性を阻害する可能性がある。同様に、監察総監室（OIG）によると、メディケイドデータは不正確かつ不十分な場合が多く、不正請求の検出プロセスに影響を与え、不正請求による数十億ドルの無駄遣いにつながっている。これらの要因が市場の拡大を阻害している。

市場機会

技術の進歩

人工知能、機械学習、データ分析といった技術の進歩により、不正検出システムの性能が向上しました。これらの技術は、従来の方法よりも迅速かつ正確に不正を検出・防止することで、財務および管理コストを削減します。医療機関は、これらの技術を活用して膨大なデータセットを分析し、不正行為を予測するパターンを検出しています。

• 例えば、AIはインド政府の医療制度における不正対策に役立っている。2023年7月、ヒンドゥー紙が入手した保健省のデータによると、世界最大の政府運営保険制度であるアユシュマン・バーラト・プラダン・マントリ・ジャン・アロギャ・ヨジャナ（AB-PMJAY）を保護するために人工知能と機械学習に基づく不正対策イニシアチブを通じて得られた不正に関する情報により、9,500万ルピーの罰金が徴収され、53万枚のアユシュマンカードが無効化され、210の病院が登録から除外された。

したがって、AIを活用することで、不正検出と防止これは、医療詐欺分析市場で事業を展開するベンダーにとって新たな機会を生み出すと期待されている。

ソリューションタイプのインサイト

市場は、記述的分析、予測分析、処方的分析の3つに区分されます。記述的分析セグメントが市場への最大の貢献者です。記述的分析は、分析の分野における領域の一つで、過去のデータを分析・解釈して洞察を得て、過去の出来事や事象の簡潔な要約を提供するものです。このアプローチの主な目的は、データセットのパターン、傾向、特性を分析することで、データセットを包括的に理解することです。記述的分析の主な目的は、「何が起こったのか？」という疑問に対する洞察を提供することです。統計的測定法を用いてデータを定量化し、要約します。

一般的な記述統計には、平均値、中央値、最頻値、標準偏差、範囲などの指標が含まれます。記述分析の分野では、データを視覚的に分かりやすく伝えるために、チャートやグラフなどの視覚化ツールが頻繁に用いられます。視覚的な表現は、データのパターンや傾向をユーザーが迅速に理解するのに役立つ効果的なツールです。

デプロイメントモデルに関する考察

市場はオンプレミスとクラウドベースに分かれています。オンプレミスセグメントが市場最大の貢献者です。医療不正分析において、「オンプレミス展開」という用語は、クラウドベースまたは外部サービスを利用するのではなく、医療企業の有形インフラストラクチャ内に分析ソリューションを統合することを指します。医療データは機密性が高く、厳格なプライバシー制限の対象となります。オンプレミス展開を導入することで、企業はセキュリティ対策をより詳細に管理し、業界要件への準拠を保証できます。オンプレミスソリューションは、独自の要件や手順に対応できるため、カスタマイズ性を高めることができ、組織にとってより適している場合があります。

アプリケーションインサイト

市場は、保険金請求審査、薬局の請求問題、支払いの完全性、その他に分かれています。保険金請求審査セグメントが市場最大の貢献者です。医療詐欺分析において、「保険金請求審査」とは、医療分野における詐欺、無駄、または不正行為を検出するために、保険金請求を体系的に調査および分析することを指します。保険金請求審査方法は、保険会社、政府機関、その他の医療支払者によって、異常を特定し、支払いを行う医療サービスの正当性と必要性​​を確認するために利用されます。保険金請求分野の優位性に寄与する主な側面は、個人の間での健康保険の普及率の上昇であり、それに伴い虚偽請求も増加しています。このセグメントはさらに、支払後審査と支払前審査に細分化されます。

エンドユーザーの洞察

市場は、公的機関および政府機関、民間保険会社、第三者サービスプロバイダー、雇用主の4つに分かれています。公的機関および政府機関セグメントが世界市場を支配しています。この大きな割合に寄与する重要な要因としては、政府系病院における患者数の増加、特に技術的に近代的なインフラが不足している発展途上国における政府機関の不正行為に対する脆弱性の高まりなどが挙げられます。米国ではメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）、英国では国民保健サービス（NHS）、オーストラリアではデジタルヘルスオーストラリアのADHA（医療保険管理局）、韓国の国民健康保険公団（NHIS）、欧州連合の欧州医薬品庁（EMA）などは、医療詐欺分析を利用して、潜在的な不正行為を示す可能性のあるパターン、異常、傾向を検出している公的機関や政府機関のほんの一例です。

地域別分析

北米は世界の医療詐欺分析市場において最も重要なシェアを占めており、予測期間中に大幅な拡大が見込まれています。北米地域の優位性は、医療費の増加、高度な医療インフラの存在、医療ITの普及拡大、および詐欺事件の増加に起因しています。例えば、米国司法省は最近、医師、看護師、その他の免許を持つ医療専門家42名を含む138名の被告に対する刑事告発を発表しました。これらの告発は、米国内の31の連邦地区で提起されています。被告らは複数の医療詐欺計画に関与し、合計で約14億米ドルの損失をもたらしたとされています。告発内容は、遠隔医療を通じて行われた推定11億米ドルの詐欺行為に関するものです。さらに、COVID-19関連の医療詐欺で2,900万米ドル、薬物リハビリセンター（「ソバーホーム」と呼ばれることもある）に関連して1億3,300万米ドル、その他の医療詐欺事件や違法な流通に関連して1億6,000万米ドルの詐欺被害が発生しています。オピオイド市場全国各地も対象となった。こうした要因が地域市場の成長を促進すると予想される。

北米では成人の60%、カナダでは成人の44%が、脳卒中、心臓病、糖尿病、がんなどの慢性疾患を少なくとも1つ抱えており、これらの疾患の治療には投薬が不可欠です。慢性疾患の増加に伴い、北米では外科手術件数、入院率、そして医療保険加入率が同時に上昇しています。例えば、米国だけでも年間4,800万件以上の手術が行われ、カナダでも年間100万件以上の手術が行われています。こうした状況が北米全域で医療保険の普及を促進し、地域市場の成長を後押ししています。

欧州医療不正分析市場の動向

入院頻度の増加、医療費の増大、医療インフラの進歩により、ヨーロッパでは著しい成長が見られています。同様に、慢性疾患の蔓延により、入院中の患者のケアを目的とした保険加入が加速しています。例えば、ヨーロッパでは5,000万人以上が様々な慢性疾患を抱えています。ヨーロッパ諸国で毎年行われる手術件数の増加は、医療保険への需要を高め、地域市場の成長を促進しています。例えば、2018年には、ドイツで実施された股関節置換手術は人口10万人あたり311件でした。これは保険加入の需要増加につながり、不正行為の可能性を高め、ひいては地域における医療詐欺分析市場の成長を促進するでしょう。

さらに、過去10年間、医療システムのデジタル化を強化するために、欧州委員会（EC）のいくつかの政策、資金提供プログラム、指令、および規制が実施されてきました。2018年4月、欧州委員会（EC）は、医療のデジタル化を推進する意向について独占的な発表を行いました。医療システムのデジタル化は、データ漏洩の増加、ひいては医療分野における不正行為の増加につながる可能性があります。これは、地域市場の拡大を促進すると予想されます。

アジア太平洋地域の医療不正分析市場の動向

アジア太平洋地域は、技術革新によるソリューションの導入拡大に伴い、急速な成長が見込まれています。しかし、技術の進歩に伴い、同地域では医療詐欺も急増しています。例えば、デロイトが実施した「保険詐欺調査2023」によると、インドの保険会社の約60%が、特に生命保険と健康保険の分野で、保険詐欺の著しい増加を経験しています。こうした状況は、同地域の市場成長を促進すると予想されます。

さらに、医療費支出は、特にインドや中国といった新興国で急増しています。例えば、2022～23年度経済調査によると、インド政府の医療予算支出は、2021年度の1.6%から2023年度にはGDPの2.1%、2022年度には2.2%に増加しました。同調査によると、医療サービスに割り当てられた支出の割合は、2019年度の21%から2023年度には26%に増加しています。これらの要因すべてが、アジア太平洋地域市場の成長に貢献しています。