医療詐欺分析市場 サイズと展望 2025-2033

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医療詐欺分析市場の成長要因

医療詐欺の増加

医療業界は長年、医療詐欺という根深い問題に悩まされてきました。医療分野における詐欺行為の蔓延は、医療詐欺分析ソリューションの利用を促進する大きな要因となっています。詐欺行為には、虚偽の主張、個人情報の盗難、請求詐欺など、様々な欺瞞行為が含まれます。

• 米国量刑委員会によると、2022年度には431人が医療詐欺犯として特定され、窃盗、財産損害、詐欺に関連する犯罪全体の約8.4%を占めています。 2018年度以降、医療詐欺で有罪判決を受けた人の数は1.4%増加しています。つまり、医療詐欺の急増が世界の医療詐欺分析市場を牽引しているのです。

医療保険セクターの成長

政府機関の閉鎖と新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより、医療保険の需要が急増しました。さらに、医療保険に加入する高齢者の数も急増しています。加齢は様々な健康被害や様々な病気に対する感受性の低下と関連しています。さらに、世界中で慢性疾患の有病率が上昇していることから、医療保険の需要もそれに応じて増加しています。

• マッキンゼー・アンド・カンパニーによると、医療保険セクターは継続的な成長を示し、最も急速に拡大しているセグメントとなっています。 2018年には6.9%、2019年には5.9%の成長率を記録しました。

さらに、2019年には世界の保険料の約26%を医療保険が占めました。医療保険加入者の増加に伴い、不正行為の可能性も高まり、こうした不正行為を検知・防止するための信頼性の高いシステムの必要性が浮き彫りになり、世界市場の成長につながっています。

阻害要因

標準化の欠如

医療分野では、標準化されたデータ形式と相互運用性に関する標準が不足しています。一貫性のあるデータ形式とデータ収集の不統一は、包括的かつ効果的な不正検知アルゴリズムの開発において大きな課題となっています。米国保健福祉省が2018年に実施した調査によると、国のメディケイドデータの不備は、公共部門における不正検知の有効性を阻害する可能性があるとされています。同様に、OIGによると、メディケイドのデータはしばしば不正確で不十分であり、不正請求の検出プロセスに影響を与え、FWA（医療保険制度改革法）による数十億ドルの無駄遣いを引き起こしています。これらの要因が市場の拡大を阻害しています。

市場機会

技術の進歩

特にAI、機械学習、データ分析における技術の進歩により、不正検出システムの機能が向上しました。これらの技術は、従来の方法よりも迅速かつ正確に不正を検出・防止することで、財務および管理コストを削減します。医療機関はこれらの技術を活用して、膨大なデータセットを分析し、不正行為を予測するパターンを検出しています。

• 例えば、AIはインド政府の医療制度における不正対策に役立っています。 2023年7月、The Hindu紙が閲覧した保健省のデータによると、世界最大の政府運営保険制度であるAyushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana（AB-PMJAY）を保護するための人工知能と機械学習に基づく不正防止イニシアチブを通じて得られた不正に関する情報の結果、9億5000万ルピーの罰金が回収され、53万枚のAyushmanカードが無効化され、210の病院が登録抹消されたことが明らかになりました。

したがって、AIを活用することで不正の検出と防止を強化でき、医療不正分析市場で事業を展開するベンダーにビジネスチャンスが生まれることが期待されます。

ソリューションタイプに関する洞察

市場は、記述的分析、予測的分析、および処方的分析に分類されます。記述的分析セグメントは、市場への貢献度が最も高いセグメントです。記述的分析は、分析分野における一分野であり、過去のデータを分析・解釈することで洞察を獲得し、過去の出来事や事象の簡潔な要約を提供することに関連します。このアプローチの主な目的は、データセットのパターン、傾向、特性を分析することで、データセットを包括的に理解することです。記述的分析の主目的は、「何が起こったのか？」という問いに対する洞察を提供することです。統計的測定は、データを定量化し、要約するために用いられます。

一般的な記述統計には、平均値、中央値、最頻値、標準偏差、範囲などの指標が含まれます。チャートやグラフなどの視覚化ツールは、記述的分析の分野で、データを視覚的に分かりやすく伝えるために頻繁に用いられます。視覚的な表現は、データのパターンや傾向をユーザーが迅速に理解するのに役立つ効果的なツールです。

導入モデルの洞察

市場はオンプレミスとクラウドベースに分かれています。オンプレミスセグメントが市場への最大の貢献者です。医療不正分析において、「オンプレミス導入」という用語は、クラウドベースや外部サービスを利用するのではなく、医療企業の実体インフラ内に分析ソリューションを統合することを意味します。医療データは機密性が高いことが多く、厳格なプライバシー制限の対象となります。オンプレミス導入を実施することで、企業はセキュリティ対策をより細かく制御し、業界の要件への準拠を保証できます。オンプレミスソリューションは、独自の要件や手順に対応し、高度なカスタマイズを可能にするため、組織にとってより適している可能性があります。

Application Insights

市場は、保険請求レビュー、薬局請求問題、支払い整合性、その他に分類されます。保険請求レビューセグメントは、市場への最大の貢献者です。医療詐欺分析において、「保険請求レビュー」とは、医療分野における詐欺、無駄、または不正行為を検出するために、保険請求を体系的に調査・分析することを指します。保険会社、政府機関、その他の医療保険支払者は、請求レビュー手法を用いて異常を特定し、支払い対象となる医療サービスの正当性と必要性​​を検証します。保険請求セクターの優位性に貢献している主な要因は、個人における健康保険の普及率の上昇と、それに伴う虚偽請求の増加です。このセグメントはさらに、支払後審査と支払前審査に細分化されています。

エンドユーザーに関する洞察

市場は、公共機関・政府機関、民間保険支払者、サードパーティサービスプロバイダー、雇用主に分かれています。公共機関・政府機関セグメントが世界市場の大部分を占めています。この大きな割合を占める要因としては、公立病院の患者数の増加や、特に近代的な技術インフラが整備されていない発展途上国における政府機関の不正行為に対する脆弱性の高まりなどが挙げられます。米国のメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）、英国の国民保健サービス（NHS）、オーストラリアのオーストラリアデジタルヘルス庁（ADHA）、韓国の国民健康保険公団（NHIS）、欧州連合の欧州医薬品庁（EMA）は、医療詐欺分析を使用して、潜在的な詐欺行為を示唆する可能性のあるパターン、異常、傾向を検出している公的機関や政府機関の一部です。

地域別インサイト

北米は、世界の医療不正分析市場において最も重要なシェアを占めており、予測期間中に大幅な成長が見込まれています。北米地域の優位性は、医療費の高騰、高度な医療インフラの存在、医療ITの導入拡大、そして不正事件の増加に起因しています。例えば、米国司法省は最近、医師、看護師、その他の医療資格を持つ専門家42名を含む138名の被告に対する刑事告発を発表しました。これらの告発は、米国内の31の連邦区で提起されています。被告らは複数の医療不正行為に関与し、総額約14億ドルの損失をもたらしたとされています。これらの告発は、遠隔医療を通じて行われた推定11億ドルの不正行為に関連しています。さらに、COVID-19関連の医療詐欺による2,900万ドル、薬物リハビリセンター（「ソバーホーム」とも呼ばれる）に関連する1億3,300万ドル、そして全国的な医療詐欺やオピオイド市場の違法流通に関連する1億6,000万ドルも標的となりました。これらの要因は、地域の市場成長を後押しすると予想されています。

北米では成人の60%、カナダでは成人の44%が、脳卒中、心臓病、糖尿病、がんなど、少なくとも1つの慢性疾患を抱えており、薬物療法は治療において重要な役割を果たしています。慢性疾患の増加に伴い、北米の人口における外科手術、入院率、そして医療保険加入率も上昇しています。例えば、米国だけでも年間4,800万件以上の手術が行われており、カナダでは年間100万件以上の手術が行われています。これらの特徴により、北米全域で医療保険の導入が進み、地域市場の成長が促進されています。

欧州の医療不正分析市場動向

欧州では、入院頻度、医療費の増加、そして医療インフラの進化により、医療保険の導入が著しく進んでいます。同様に、慢性疾患の有病率の急増も、入院中の患者を支えるための保険の導入を加速させています。例えば、欧州では5,000万人以上が様々な慢性疾患に苦しんでいます。欧州諸国における年間手術件数の増加は、医療保険への需要を牽引し、地域市場の成長を後押ししています。例えば、2018年にドイツで行われた人工股関節置換手術は、人口10万人あたり311件と記録されています。これは保険適用の需要増加につながり、不正行為の可能性を高め、ひいては同地域の医療不正分析市場の成長を後押しするでしょう。

さらに、過去10年間、欧州委員会（EC）は医療システムのデジタル化を強化するために、複数の政策、資金提供プログラム、指令、規制を実施してきました。2018年4月、欧州委員会（EC）は医療のデジタル化を推進する意向について独占的に発表しました。医療システムのデジタル化は、データ漏洩の増加、ひいては医療分野における不正の増加につながる可能性があります。これは、地域市場の拡大を促進すると予想されます。

アジア太平洋地域の医療不正分析市場動向

アジア太平洋地域は、テクノロジーを活用したソリューションの導入増加により、急速に拡大すると予測されています。テクノロジーの進歩に伴い、医療不正も急増しています。例えば、デロイトが実施した「保険詐欺調査2023」によると、インドの保険会社の約60%が、特に生命保険と健康保険の分野で保険詐欺の急増を経験しています。これは、この地域の市場成長を後押しすると期待されています。

さらに、医療費は、特にインドや中国などの新興国で急増しています。例えば、「経済調査2022-23」によると、インド政府の医療予算支出は、2021年度の1.6%から2023年度にはGDPの2.1%に近づき、2022年度には2.2%に増加しました。同調査によると、医療サービスに割り当てられる支出の割合は、2019年度の21%から2023年度には26%に増加しています。これらの要因すべてが相まって、アジア太平洋地域市場の成長に貢献しています。

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医療詐欺分析市場のトップ競合他社

1. IBM
2. Cotiviti, Inc.
3. DXC Technology
4. Optum, Inc.
5. Verisk Analytics
6. SAS Institute, Inc.
7. EXL Service Holdings, Inc.
8. Wipro Limited
9. LexisNexis Risk Solutions
10. Conduent, Inc.
11. HCL Technologies Limited
12. OSP Labs

最近の開発状況

• 2023年5月: TeradataとFICOは、サプライチェーンの最適化、保険金請求、リアルタイム決済不正をターゲットとした統合型高度分析ソリューションの導入を発表しました。データ、分析、インサイトを統合環境内に統合することで、金融、ヘルスケア、小売、製造、旅行などの業界における様々なユースケースに対応するソリューションを効率的に構築できます。
• 2023年6月: Jack Henry™は、Payrailzデジタル決済プラットフォームのAI搭載クラウドネイティブコンポーネントであるPayrailz® Fraud Monitorを発表しました。この機能は、決済取引の開始時点から不正行為をリアルタイムで検出します。