世界の医療詐欺分析市場規模は、2022年に21億米ドルと評価されています。2031年までに132億米ドルに達すると推定されており、予測期間（2023～2031年）中に23.12％のCAGRで成長します。医療分野での不正行為の急増が、世界の医療詐欺分析市場を牽引しています。さらに、高齢者人口の急増と慢性疾患の負担の増加により、健康保険を請求する人の数が急増しており、医療詐欺分析の需要がさらに高まっています。さらに、AI、ML、データ分析の技術開発により、医療詐欺を検出して対処する能力が向上し、医療詐欺分析市場にチャンスが生まれています。
医療詐欺分析には、医療分野における詐欺行為を特定して回避するための高度な分析手法とデータ分析の実装が含まれます。政府機関、保険会社、医療提供者が資金の損失や患者の治療の危険につながる可能性のある詐欺行為を特定して阻止する方法を模索するにつれて、この主題の重要性は高まっています。
不正行為に関連するパターンは、機械学習とデータ モデリング技術の実装を通じて医療不正分析によって特定できます。これらのパターンには、重複請求、一貫性のない患者情報、異常な請求パターン、その他の不規則性が含まれる場合があります。医療不正分析は、不正行為を防止および検出することで医療システムの整合性を保護するために不可欠です。医療不正分析は、患者、医療提供者、保険会社の経済的利益を保護するのに役立つと同時に、医療業界の信頼性と効率性の維持にも貢献します。
| レポート指標 | 詳細 |
|---|---|
| 基準年 | 2022 |
| 研究期間 | 2021-2031 |
| 予想期間 | 2024-2032 |
| 年平均成長率 | 23.12% |
| 市場規模 | 2022 |
| 急成長市場 | ヨーロッパ |
| 最大市場 | 北米 |
| レポート範囲 | 収益予測、競合環境、成長要因、環境＆ランプ、規制情勢と動向 |
| 対象地域 |
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医療業界は、医療詐欺という根深い問題に長い間悩まされてきました。医療分野における詐欺行為の急増は、医療詐欺分析ソリューションの利用を促進する大きなきっかけとなりました。詐欺行為には、虚偽の主張、個人情報の盗難、請求詐欺の実行など、さまざまな欺瞞行為が含まれます。
米国刑事司法委員会によると、2022年度中に431人が医療詐欺犯罪者として特定され、窃盗、財産損害、詐欺に関連する犯罪全体の約8.4％を占めています。2018年度以降、医療詐欺で有罪判決を受けた人の数は1.4％増加しています。したがって、医療詐欺の急増が世界の医療詐欺分析市場を牽引しています。
政府閉鎖とコロナウイルスのパンデミックにより、健康保険の需要が急増しています。さらに、健康保険に加入する高齢者の数も急増しています。加齢はさまざまな健康被害と関連しており、さまざまな病気に対する感受性の低下を招きます。さらに、世界中で慢性疾患の蔓延が拡大していることから、健康保険の需要もそれに応じて増加しています。
マッキンゼー・アンド・カンパニーによると、健康保険部門は継続的な成長を示し、最も急速に拡大している分野として浮上しました。2018年の成長率は6.9％、2019年は5.9％でした。さらに、2019年には健康保険が世界の保険料の約26％を占めました。医療保険の受給者の増加は、詐欺行為の可能性の増加につながり、そのような詐欺を検出および防止するための信頼できるシステムの必要性を強調し、それによって世界市場を活性化させます。
ヘルスケア部門では、標準化されたデータ形式と相互運用性標準が不足しています。一貫性のあるデータ形式とデータ収集の非統一性は、包括的で効果的な不正検出アルゴリズムの開発に大きな課題をもたらします。米国保健福祉省が 2018 年に実施した調査によると、国のメディケイド データの不足により、公共部門での不正検出の有効性が損なわれる可能性があります。同様に、OIG によると、メディケイド データは不正確で不十分な場合が多く、不正請求の検出プロセスに影響を及ぼし、FWA による数十億ドルの無駄を引き起こしています。これらの要因により、市場の拡大が制限されています。
特に AI、機械学習、データ分析などの技術の進歩により、不正検出システムの機能が向上しました。これらの技術は、従来の方法よりも迅速かつ正確に不正を検出して防止することで、財務および管理コストを削減します。医療機関は、これらの技術を利用して、膨大なデータセットを分析し、不正行為を予測するパターンを検出しています。
たとえば、AIはインド政府の医療制度が詐欺行為に取り組むのに役立っています。2023年7月、The Hinduが閲覧した保健省のデータによると、人工知能と機械学習に基づく詐欺行為防止イニシアチブを通じて得られた詐欺に関する情報の結果として、9.5ルピーの罰金が回収され、53万枚のAyushmanカードが無効になり、210の病院が登録解除されました。これは、世界最大の政府運営の保険制度であるAyushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana（AB-PMJAY）を保護するためのものです。したがって、AIを活用することで詐欺行為の検出と防止を強化することができ、医療詐欺分析市場で活動するベンダーにチャンスが生まれることが期待されます。
世界の医療詐欺分析市場は、ソリューションの種類、展開モデル、アプリケーション、エンドユーザーに分かれています。
ソリューションの種類に基づいて、世界の医療詐欺分析市場は、記述的分析、予測的分析、および処方的分析に分類されます。
記述的分析セグメントは、市場への最大の貢献者です。記述的分析は、分析の領域内の分野であり、履歴データを分析および解釈して洞察を得て、過去のイベントや出来事の簡潔な概要を提供することに関係しています。このアプローチの主な目的は、パターン、傾向、および特性を分析することにより、データセットの包括的な理解を提供することです。記述的分析の主な目的は、「何が起こったか」という質問に対する洞察を提供することです。統計的測定は、データを定量化して要約するために採用されます。
一般的な記述統計には、平均値、中央値、最頻値、標準偏差、範囲などの尺度が含まれます。チャートやグラフなどの視覚化ツールは、データを視覚的にアクセス可能な方法で伝えるために記述分析の分野で頻繁に使用されます。視覚的な表現は、迅速な理解を可能にするため、データのパターンや傾向をユーザーが理解しやすくするための効果的なツールです。
展開モデルに基づいて、世界の医療詐欺分析市場はオンプレミスとクラウドベースに分けられます。
オンプレミス セグメントは、市場への最大の貢献者です。医療詐欺分析では、「オンプレミス展開」という用語は、クラウドベースまたは外部サービスを使用するのではなく、医療会社の実体インフラストラクチャ内に分析ソリューションを統合することを意味します。医療データは機密性が高いという特徴があり、厳格なプライバシー制限の対象になることがよくあります。オンプレミス展開を実装することで、企業はセキュリティ対策をより細かく制御し、業界の要件に準拠することができます。オンプレミス ソリューションは、独自の要件や手順に対応できるため、組織にとってより適している可能性があり、カスタマイズを強化できます。
アプリケーションに基づいて、世界の医療詐欺分析市場は、保険請求の審査、薬局の請求問題、支払いの整合性、その他に分類されます。
保険金請求審査セグメントは、市場への最大の貢献者です。医療詐欺分析における「保険金請求審査」は、医療分野における詐欺、無駄、または不正行為を検出するために保険金請求を体系的に調査および分析することを意味します。請求審査方法は、保険会社、政府機関、およびその他の医療支払者が、支払いを行っている医療サービスの異常を特定し、その正当性と必要性を確認するために利用されています。保険金請求セクターの優位性に貢献している主な側面は、個人の間で健康保険の普及が進み、それに伴い虚偽の請求が増加していることです。このセグメントはさらに、支払い後審査と支払い前審査に細分化されています。
エンドユーザーに基づいて、世界の医療詐欺分析市場は、公的機関および政府機関、民間保険支払者、サードパーティのサービスプロバイダー、および雇用主に分かれています。
公的機関および政府機関のセグメントが世界市場を支配しています。この大きな割合を占める要因としては、政府系病院の患者数の増加や、主に技術的に近代的なインフラが不足している発展途上国における政府機関の不正行為に対する脆弱性の高まりなどが挙げられます。米国のメディケア・メディケイドサービスセンター (CMS)、英国の国民保健サービス (NHS)、オーストラリアのオーストラリアデジタル保健機関 (ADHA)、韓国の国民健康保険サービス (NHIS)、欧州連合の欧州医薬品庁 (EMA) は、医療不正分析を使用して、不正行為の可能性を示唆するパターン、異常、傾向を検出している公的機関および政府機関の一部です。
地域に基づいて、世界の医療詐欺分析市場は、北米、ヨーロッパ、アジア太平洋、ラテンアメリカ、中東およびアフリカに分かれています。
北米は、世界の医療詐欺分析市場において最も重要なシェアを占めており、予測期間中に大幅に拡大すると予想されています。北米地域の優位性は、医療費の高騰、高度な医療インフラの存在、医療ITの採用拡大、詐欺事件の増加に起因しています。たとえば、米国司法省は最近、42人の医師、看護師、その他の医療資格を持つ専門家を含む138人の被告に対する刑事告訴を発表しました。これらの告訴は、米国内の31の連邦区で提起されています。被告は複数の医療詐欺計画に関与し、総額約14億ドルの損失につながったとされています。告訴は、遠隔医療を通じて行われた推定11億ドルの詐欺行為に関連しています。さらに、COVID-19関連の医療詐欺2,900万ドル、薬物リハビリセンター（「ソバーホーム」とも呼ばれる）関連の1億3,300万ドル、その他の医療詐欺事件および全国的なオピオイド市場の違法流通関連の1億6,000万ドルも標的にされた。こうした要因により、地域市場の成長が促進されると予想される。
北米では成人の 60%、カナダでは成人の 44% が脳卒中、心臓病、糖尿病、がんなどの慢性疾患を少なくとも 1 つ患っており、治療には薬物療法が重要な役割を果たしています。慢性疾患の増加に伴い、北米の人口では外科手術、入院率、医療保険の加入率も同時に上昇しています。たとえば、米国だけでも年間 4,800 万件以上の手術が行われており、カナダでは年間 100 万件以上の手術が行われています。これらの特徴により、北米全体で医療保険の加入が増加し、地域の市場成長が促進されています。
ヨーロッパでは、入院頻度、医療費の増加、医療インフラの進歩により、大幅な成長が見込まれています。同様に、慢性疾患の有病率の急増により、入院中の患者を維持するための保険適用が加速しています。たとえば、ヨーロッパでは5,000万人を超える人々が多くの慢性疾患に苦しんでいます。ヨーロッパ諸国で毎年行われる手術数の増加は、健康保険の需要を促進し、地域の市場の成長を後押ししています。たとえば、2018年にドイツで行われた股関節置換手術は、住民10万人あたり311件と記録されました。これにより、保険適用の需要が増加し、詐欺行為の可能性が高まり、その結果、この地域の医療詐欺分析市場が拡大します。
さらに、過去 10 年間で、医療システムのデジタル化を強化するために、欧州委員会 (EC) のいくつかのポリシー、資金提供プログラム、指令、規制が実施されてきました。2018 年 4 月、欧州委員会 (EC) は、医療のデジタル化を推進する意向について独占的に発表しました。医療システムのデジタル化により、データ侵害が増加し、医療分野での詐欺が増加する可能性があります。これにより、地域市場の拡大が促進されると予想されます。
アジア太平洋地域は、技術的に強化されたソリューションの導入の増加により、急速に拡大すると予測されています。技術の進歩に伴い、この地域では医療詐欺も急増しています。たとえば、デロイトが実施した保険詐欺調査2023によると、インドの保険会社のほぼ60％が、特に生命保険と健康保険の分野で保険詐欺の大幅な増加を経験しています。これにより、この地域の市場成長が促進されると予想されています。
さらに、特にインドや中国などの新興国では、医療費が急増しています。たとえば、2022～23年度経済調査によると、インド政府による医療予算支出は、21年度の1.6％から23年度にはGDPの2.1％、22年度には2.2％に増加しました。同じ調査によると、医療サービスに割り当てられた支出の割合は、19年度の21％から23年度には26％に増加しました。これらすべての要因が相まって、アジア太平洋地域市場の成長に貢献しています。
